Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я,V ________________________________________________________________,
настоящим подтверждаю, что в целях установления состояния моего здоровья, постановки
диагноза, определения дальнейших методов диагностики, назначения лечения выявленного
заболевания, дальнейшей корректировки назначенного лечения добровольно даю согласие на
проведение следующих диагностических исследований и лечебных процедур в медицинском
учреждении ООО «ЭСТЭ», ОГРН 1172130015694, юр. адрес г. Чебоксары, ул. Гагарина д.31,
нежилое помещение No5 на: опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза: осмотр,
лабораторные методы обследования, функциональные методы обследования, введение
лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно,
внутривенно, подкожно, внутрикожно и другие процедуры по назначению врача.
Я подтверждаю, что мне в доступной форме (в том числе в виде общедоступной информации,
размещенной на стендах лечебного учреждения) объяснены необходимость, суть вышеуказанных
медицинских вмешательств, обстоятельства, которые могут повлиять на результаты медицинского
вмешательства, необходимость придерживаться определенной диеты и режима до, во время и
после проведения медицинского вмешательства. Необходимость проведения других методов
обследования будет разъяснены мне дополнительно.
Я знаю о неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности
непреднамеренного причинения вреда здоровью (гематомы, петехии, ссадины, порезы,
кровотечения и пр.), а также о том, что предстоит мне делать в случае их возникновения.
Я осознаю необходимость информирования врача и иного медицинского персонала обо всех
проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и
известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах
физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время
жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые
сведения о наследственности, а также об употребления алкоголя, наркотических и токсических
средств, курении. Я подтверждаю, что мною предоставлена полная информация и все документы
(копии документов), касающиеся состояния моего здоровья, которыми я располагаю на момент
обращения в лечебное учреждение, если эта информация и документы могут повлиять на качество
оказываемых мне услуг.
Я осознаю, что невыполнение назначенных диагностических исследования и манипуляций, а
также несоблюдение предписанной диеты и режима может привести к неправильной постановке
диагноза. Я подтверждаю, что у меня была возможность задать все интересующие меня вопросы
относительно предстоящего медицинского вмешательства, а также получил вес необходимые
ответы и разъяснения.
Я обязуюсь при первой возможности информировать (в частности, по телефону) специалистов
(врачей) Исполнителя о невыполнении сделанных ими назначений и причинах этого, случае
отказа от услуг, которые могли бы, по мнению Исполнителя, уменьшить или снять опасность для
здоровья Заказчика, дать соответствующую расписку от отказа от медицинского вмешательства, а
в случае окончательного отказа от медицинских услуг (части услуг) Исполнителя известить
последнего об этом в письменной форме.
Я знаю о своих правах в соответствии с ФЗ от 21.11.11г. No323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ», законом РФ «О защите прав потребителей» No2300-1 от 07.02.1992.
V______________________________________________
V______________________________________________
(ФИО, подпись) (дата)